Indicateur de complications : Le moyen dont disposent les médecins pour contrôler l'apparition de toutes réactions indésirables de l'organisme receveur, en période post-greffe rénale, est l'analyse du taux de créatinine dans le sang, un déchet éliminé par les reins et excrété dans les urines. Ainsi, comparer le niveau de créatinine dans le sang à la quantité de créatinine évacuée par les urines permet d'évaluer l'activité des reins car l'augmentation de son taux dans le sang va de pair avec une réduction de la fonction rénale. Si la concentration de créatinine dans le sang est supérieure à 12 mg/l chez l’homme transplanté et à 10 mg/l chez la femme, cela indique qu'une complication empêche le bon fonctionnement du greffon rénal, censé débarrasser l'organisme de ces types de déchets. La créatinémie constitue alors un indicateur efficace de survenue de complications éventuelles.
I. Complications médicales précoces
Une complication est dite “précoce” quand elle survient au cours du 1er mois de suivi post-opératoire. Elles sont principalement liées à l’acte de transplantation, dont la phase comprenant le prélèvement du greffon, et sont représentées majoritairement par les complications chirurgicales, et les complications infectieuses.
La nécrose tubulaire aiguë (ou tubulonéphrite aiguë) : une lésion réversible
Il arrive que le rein greffé ne se remette pas immédiatement à fonctionner. La nécrose tubulaire aiguë, notée aussi NTA, constitue alors la cause la plus fréquente de non reprise immédiate de la fonction du greffon qui touche 30 à 40 % des cas de transplantations faites avec des reins de cadavres
Décomposons ce nom scientifique barbare afin de comprendre en quoi cela consiste clairement dans le devenir de l’organe transplanté :
Nécrose : C’est une forme de dégât cellulaire qui mène à la mort prématurée et non programmée des cellules dans le tissu vivant. En d’autres termes, il s’agit de la destruction des cellules d'un tissu.
Les tubules rénaux : C’est un petit tube qui constitue un élément du néphron, unité anatomique du rein où a lieu la filtration du sang.
Affection aiguë : Se caractérise par un début brutal mais de durée brève : elle évolue rapidement, mais dure peu de temps. Le contraire est l’affection chronique.
C’est donc une affection rénale transitoire entraînant des dommages aux cellules des tubules des reins, qui est la conséquence de petites lésions du greffon au cours du prélèvement ou lors de la période de conservation, temps d’ischémie froide à 4°C, surtout si elle a été prolongée (à noter que pour le rein cette période ne doit pas excéder 36 à 48h). En effet, pendant cette durée entre le moment du prélèvement du greffon et sa revascularisation chez le receveur, le rein est sujet à un manque de dioxygène car il n’est plus approvisionné en sang. Ce phénomène est appelé ischémie et représente la cause principale de la NTA : cette interruption de l’apport sanguin artériel au rein sujet à la greffe, entraînant aussi alors une baisse de l’oxygénation de ce dernier en dessous de ses besoins, conduit à la mort ou au dysfonctionnement des cellules des tubules rénaux. Ce qui perturbe alors la fonction rénale.
La NTA connaît des stades de gravité croissants qui peuvent aller d'une reprise de diurèse non efficace après la greffe à une anurie complète, c’est-à-dire l’arrêt complet de la production d’urine par le rein. Dans quelques cas plus rares, la fonction initiale du greffon peut reprendre directement mais c'est après quelques heures qu'elle se dégradera pouvant conduire à l'oligurie, caractérisée par une élimination réduite d’urine de l’ordre d’une production de moins de 400 ml d’urine sur 24 heures, voire évoluer vers une anurie.
Comment éviter le risque de NTA ?
La durée d'ischémie froide du transplant rénal, augmente le taux de NTA : avec une ischémie de 24h, le taux de NTA est de 21% et la survie du greffon à 1 an de 82%, si l'ischémie est supérieure à 24 h le taux de NTA est de 33% et la survie du greffon à un an est estimée à 78%. Le risque de perte du greffon est ainsi augmenté de 2,9% en cas de NTA !
Il faut donc :
- Ne pas négliger la conservation rénale et tenter de réduire au maximum le temps d’ischémie du rein : en effet, il paraît certain que de la qualité du liquide de conservation, dans lequel le greffon va être plongé, va en partie dépendre de la reprise de fonction rénale.
L’utilisation de nouveaux liquides de conservation, tel l’UW (Solution de l’Université du Wisconsin) a donné un nouvel élan à la greffe rénale en diminuant l’incidence d’une NTA par une meilleure reprise d’activité rénale. La prévention de la nécrose tubulaire aiguë repose ainsi en partie sur l’utilisation d’un liquide de conservation de type UW, qui est aujourd’hui l’une des solutions de référence.
La prévention passe aussi également par le fait qu’il faut surveiller attentivement l’exposition du patient à des médicaments qui peuvent être toxiques pour le rein, comme les immunosuppresseurs. (cf. effets indésirables des immunosuppresseurs)
Traitement de la NTA
Face à une reprise retardée du fonctionnement du rein greffé, le patient est contraint de retourner en dialyse : méthode d’épuration externe permise par une machine qui extrait les déchets toxiques accumulés en excès dans le sang quand le rein, en proie à un dysfonctionnement, est incapable d’accomplir son rôle tout seul. Ce traitement permet la survie du patient pendant le processus d’auto-réparation du greffon. De telles lésions sont donc réversibles puisqu’au bout de quelques séances de dialyse, le rein se met en marche
seul. En général, la diurèse et la fonction rénale reprennent au bout de quelques jours voire quelques semaines.
Rein d'un patient décédé de nécrose tubulaire aiguë
image provenant de fr.wikipedia.org
On note la pâleur anormale du cortex contrastant avec les régions saines plus sombres de la zone médullaire.
Les complications chirurgicales
image provenant de transplantation.be
Elles comprennent essentiellement les complications vasculaires et urologiques en transplantation rénale. Les complications chirurgicales sont dues au geste opératoire, c’est-à-dire aux précautions d'asepsie -stérilité du matériel chirurgical utilisé-, des mesures visant à empêcher la contamination d'une zone par des micro-organismes étrangers, prises lors de la mise en place du greffon dans la cavité du receveur, et qui doivent être irréprochables tout comme la qualité des anastomoses, un acte chirurgical qui consiste à suturer les extrémités de deux organes, -dans le cas de la greffe rénale, elle se situe entre l’uretère du rein et la vessie- car certaines peuvent fuir ou se rétrécir.
Complications urologiques :
L’urologie est une branche de la médecine qui étudie les voies urinaires, le rein étant un organe de l’appareil urinaire, il existe donc des complications urologiques à la greffe rénale qui perturbent le rétablissement de diurèse.
- La fistule urinaire : une des complications les plus invalidantes pour le patient
Il s’agit de communications (qui ne devraient pas avoir lieu) entre les différents organes de l'appareil urinaire par le biais d’un conduit anormal. Les fistules urinaires sont susceptibles surtout de concerner la vessie et l’uretère, conduit qui permet à l’urine de quitter les reins afin d’être dirigée vers la vessie puis évacuée de l’organisme. Elles se traduisent par des fuites permanentes d’urines nauséabondes voire de matière fécale par la fistule, sans que le greffé ne puisse rien contrôler.
Les patientes transplantées rénales, sont le plus souvent atteintes de fistules vésico-vaginales : la fistule, étant située entre le vagin et la vessie, l'urine s'écoule en permanence sans que la femme ne puisse rien faire pour l’arrêter. On parle alors d’incontinence urinaire.
- Le reflux vésico-urétéral : quand l'urine ne coule pas
Au lieu de s'écouler vers l'extérieur l'urine remonte en sens inverse vers les reins, de la vessie vers les uretères, et peut leur causer de graves infections dues à une accumulation de déchets contenus dans les urines. Cet encombrement d’urine dans le greffon rénal devient alors le nid de microbes, les reflux sont alors susceptibles de donner des pyélonéphrites au greffon. Il s’agit d’inflammations bactériennes des voies urinaires hautes du rein : c’est ainsi que toute la fonction rénale est touchée.
Reflux vésico-urétéral
image provenant de intranet.tdmu.edu.ua
Scars : cicatrices
Valve remains open : La valve reste ouverte
Refluxing urine : Urine à reflux
Bladder (emptying) : Vessie (vidange)
Ureter : Uretère
Kidney : Rein
Valve closes : Valve fermée
- L'obstruction urétérale
Cette complication désigne le blocage de l’écoulement de l’urine produite par le greffon dans l’uretère. Celle-ci ne peut donc pas être acheminée correctement vers la vessie et donc les déchets ne peuvent pas être évacués de l’organisme du receveur. L’obstruction urétérale est alors la conséquence d’une sténose de l’uretère, c’est-à-dire d’un rétrécissement de ce canal. Néanmoins, on distingue deux sortes d’obstruction :
- elle peut être physique, dans ce cas l’uretère est bouché.
- ou bien fonctionnelle, l’uretère est incapable de transporter l’urine du greffon vers la vessie en l’absence de muscle lisse dans sa paroi. En effet, des muscles lisses génèrent un mouvement indispensable à la propulsion de l’urine.
Obstruction urétérale (physique)
image provenant de scottdmillermd.com
Complications vasculaires : complications très sévères
Les complications vasculaires, c’est-à-dire liées aux vaisseaux sanguins, de la transplantation rénale sont, après les complications urologiques, les plus fréquentes.
Notamment, la thrombose de l’artère ou de la veine du greffon et de la sténose de l’artère rénale
Il s’agit de la présence d’un caillot de sang qui se forme dans une veine ou une artère, l’obstruant ainsi. (cf. rejet hyper aigu)
Dans le cas où l’artère du greffon est atteinte, le greffon ne reçoit plus d’alimentation riche en oxygène de la part du coeur car une artère bouchée empêche le sang venant du coeur de pénétrer dans le greffon.
Dans le cas où la veine du greffon est atteinte, le greffon se trouve submergé de déchets car une veine bouchée n’assure plus le retour du sang, non oxygéné mais chargé en substances nocives dont les organes se débarrassent, vers le cœur afin d’être oxygéné à nouveau.
La vascularisation du transplant est alors gravement compromise dans les deux cas et il en est de même pour sa survie. La sténose de l’artère rénale du greffon ou rétrécissement de calibre de l’artère rénale peut aussi induire une diminution du débit sanguin, étant donné que l’apport de sang au greffon est assuré par les artères rénales.
Complications infectieuses : les principales complications après transplantation
80 % des transplantés présentent au moins un épisode infectieux qui se traduit par la pénétration et le développement dans l’organisme receveur de micro-organismes (parasite, bactérie, virus) qui peuvent provoquer des lésions en se multipliant, et éventuellement en sécrétant des substances toxiques appelées toxines ou en se propageant par voie sanguine.
Quelle que soit la greffe, les sites d’infection les plus fréquents sont le poumon, les voies urinaires et le site opératoire, c’est-à-dire l’endroit où l’organe a été transplanté.
Une infection liée au donneur : la contamination du greffon
La plupart des infections transmises par le greffon s'expriment au cours du premier mois qui suit la greffe. Le donneur n’étant pas vierge d’infections, il peut en transmettre un très grand nombre au receveur. C'est dire l'importance des prélèvements à visée bactériologique effectués sur le donneur avant la transplantation afin de tester la contamination d’un organe car certains micro-organismes pouvant nuire à la réussite de la greffe peuvent être localisés dans les cellules du greffon au préalable. L’infection virale, relative à la présence d’un virus,
Elles doivent être prévenues par l’appariement des différentes compatibilités donneur/receveur et par l’utilisation d’antimicrobien comme les anti-viraux, médicaments destinés à la lutte contre les virus, à titre préventif et thérapeutique.
L’infection virale, relative à la présence d’un virus , la plus couramment transmise par le donneur est le cytomégalovirus (CMV), qui, dans 60 à 90% des cas passe inaperçu car asymptomatiques. Les infections à cytomégalovirus après transplantation entraînent un dysfonctionnement du greffon, accompagnées parfois d’une pneumopathie -pneumonie-, infection du poumon provoquée par un virus. Cette complication est à prendre très au sérieux car l’infection est susceptible ensuite de se généraliser à plusieurs autres organes du receveur.
Caractéristiques du cytomégalovirus :
virus de grande taille (environ 80 à 100 nanomètres) : particule microscopique infectieuse qui ne peut se répliquer qu'en pénétrant dans une cellule et en utilisant son métabolisme cellulaire. C’est alors quand il pénètre dans les cellules du receveur qu’il a la capacité de l’infecter en se multipliant à l’intérieur de celles-ci.
ce type de virus peut persister longtemps contre un traitement anti-viral ou même contre le système immunitaire du greffé car ce virus possède un effet immunosuppresseur (il diminue les capacités de défense de l'organisme) et induit une sensibilité à toutes autres types d’infections. On parle alors d’agent pathogène : germe capable d’engendrer une lésion ou de causer des pathologies.
Traitement contre une infection à CMV
Le greffé reçoit alors un antiviral du nom de valganciclovir (Valcyte) qui une fois dans l’organisme se transforme en ganciclovir qui est la molécule active d’attaque contre le cytomégalovirus.
L’amélioration du pronostic de cette infection est due à l’amélioration des techniques de dépistage virologique et à l’efficacité des traitements antiviraux. Ainsi le dépistage soigneux des antécédents infectieux des donneurs comme des receveurs est donc un préalable indispensable à la greffe pour optimiser au mieux le temps de survie du transplant.
II. Complications tardives
On qualifie une complication de “tardive” quand celle-ci survient au delà du premier mois de suivi post-greffe. Les complications tardives sont davantage en liaison avec l’immunosuppression du transplanté, pour deux raisons :
- l’organisme receveur doit être soumis à de fortes doses d’immunosuppresseurs pour qu’il accepte le greffon cependant à fortes doses ces médicaments deviennent dangereux.
- la quantité de molécules immunosuppressives ingérées par le patient diminue au cours de toute la durée de la greffe, ce qui induit une augmentation des risques de se faire attaquer pour le greffon.
De plus, ces médicaments ont une marge thérapeutique étroite ce qui veut dire que toute variation de sa concentration dans le corps du greffé, même légère, peut éventuellement entraîner des effets indésirables, comme des complications graves à court, moyen ou long terme, ou au contraire être inefficace dans son domaine d’action : sa dose minimale efficace est très proche de sa dose maximale tolérable par votre organisme. Il faut donc faire attention à bien respecter la posologie des immunosuppresseurs et à surveiller les interactions médicamenteuses entre eux, qui peuvent faire en sorte que l’un des immunosuppresseurs aura tendance à affecter l’activité thérapeutique d’une autre substance soit en augmentant son effet ou en le réduisant. Ces facteurs sont alors à l’origine de l’iatrogénie médicamenteuse désignant les effets secondaires et non voulues des médicaments.
Les effets indésirables à craindre en cas de prise prolongée d’immunosuppresseurs : limites et toxicité
image provenant de inserm.fr
- Infections opportunistes
Quelques infections sont particulièrement due à l'utilisation de stratégies immunosuppressives combinant plusieurs molécules et surtout à leur mécanisme d’action qui diminuent le nombre et l’activité des globules blancs. l’immunosuppression augmente le risque d’infections en raison des immunosuppresseurs qui ne font pas la différence entre les « bons » globules blancs, qui protègent contre les infections, et les « mauvais », qui sont “responsables » du rejet de l’organe.
Celles-ci se nomment des infections opportunistes. Les immunosuppresseurs agissent dans le but de diminuer la capacité des cellules immunitaires du receveur à fonctionner. Ceux-ci affaiblissent alors ses défenses de l’organisme et peuvent rendre la personne vulnérable aux infections, on dit alors que l’individu est ‘immunodéprimé’. C’est surtout le recours à la corticothérapie, traitement par fortes doses de corticoïdes, qui augmente le risque infectieux chez le receveur.
Ainsi quel qu’en soit le type d’infection, le symptôme constituant un véritable signal d’alarme de la présence d’un microbe reste la fièvre ou hyperthermie prolongée. Le greffé en cas de fièvre ne doit donc pas hésiter à consulter son médecin de la transplantation.
Le greffé rénal tombe plus souvent malade : il a en effet tendance à attraper toutes les maladies saisonnières et courantes telles qu’un rhume, une grippe …
Remarque : Les interactions médicamenteuses entre les médicaments immunosuppresseurs et les antimicrobiens utilisés dans le cadre d’une infection sont une cause fréquente de néphrotoxicité chez le patient transplanté.
Toxicité du traitement pour le receveur :
1)Diabète : complication métabolique (liée aux réactions chimiques qui se produisent à l’intérieur des cellules du receveur) source de risques accrus d’échec de la greffe rénale.
On estime que le diabète survient chez 8 à 30 % des patients transplantés rénaux.
Une étude française à Besançon, Caen, Nancy, Reims et Strasbourg, menée auprès de 2 027 patients, a montré que 8,2% d'entre eux étaient devenus diabétiques six mois après la greffe rénale. De manière générale, c’est environ 10% des patients qui développent un diabète, qui peut survenir soit entre le 2ème et le 6ème mois voire plusieurs années après la greffe.
Le diabète est une maladie qui modifie la façon dont votre organisme produit et utilise une hormone nommée insuline (aide à maîtriser le taux de glucose dans le sang), laquelle est sécrétée par le pancréas. Concrètement, elle se caractérise par une baisse de production d’insuline de la part du pancréas ou lorsque l’organisme du transplanté n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit. Or le recours à l’insuline est indispensable pour avoir la maîtrise de l’un de nos principaux carburants : le sucre.
Cela se traduit par un taux de sucre dans le sang élevé, on parle d'hyperglycémie. Un taux élevé de glucose est toxique pour les reins, on parle alors de néphrotoxicité.
Le type de diabète qui survient après une transplantation est appelé “diabète de novo”. La cause est liée surtout à l’intensité de l’immunosuppression administrée au transplanté car certaines substances contenues dans les immunosuppresseurs sont diabétogènes, c’est-à-dire responsable du développement d’un éventuel diabète. Parmi ces substances, on peut compter les corticoïdes qui sont volontiers responsable d'une résistance à l'insuline, avec apparition d'un diabète. La prévention des complications métaboliques repose donc sur une immunosuppression sans ou avec des doses faibles de corticoïdes, la diminution ou l’arrêt précoce des corticoïdes. Toutefois, si le diabète apparaît le traitement qui s’applique alors est le recours à l’insulinothérapie : traitement par injection d’insuline.
La néphrotoxicité causée par le diabète
Le diabète peut entraîner des complications au niveau des reins : Elles sont favorisées par un taux trop élevé de sucre dans le sang (hyperglycémie), qui à la longue endommage les petits vaisseaux des reins. Ceux-ci sont riches en petits vaisseaux (ou micro-vaisseaux). Si le taux de sucre dans le sang reste élevé (hyperglycémie), cela endommage la paroi des petits vaisseaux des reins. On parle de néphropathie diabétique. Le greffon rénal joue alors moins bien son rôle de filtre : Certaines substances dont l’organisme a besoin sont éliminées dans les urines alors qu’elles ne le devraient pas. À l’inverse, d’autres substances, qui ne sont pas nécessaires à l’organisme, ne sont pas correctement éliminées. Elles peuvent devenir toxiques pour l’organisme si elles sont en quantités trop importantes.
Avec le temps, les reins risquent d’assurer de moins en moins bien leur fonction de filtration et d’élimination. C’est le stade de l’insuffisance rénale chronique.
Pour réduire le risque de développer un diabète :
Les médecins peuvent prescrire des médicaments anti-rejet ayant un potentiel moindre d’augmenter le risque de développer le diabète. En effet, des données scientifiques suggèrent que, chez certaines populations, le tacrolimus est plus susceptible que la cyclosporine d’entraîner un diabète alors que tous deux appartiennent à la même famille d'immunosuppresseurs ( les inhibiteurs de la calcineurine) ; un traitement à base de cyclosporine plutôt qu’à base de tacrolimus peut donc conduire à une amélioration du mécanisme du glucose, afin de maîtriser cette complication qui risque d’être d’autant plus présente si le transplanté a des antécédents familiaux de diabètes.
2) Le risque augmenté de cancer par rapport à la population normale : l’une des principales causes de mortalité chez les greffés rénaux
On estime en moyenne qu’aujourd’hui le risque de survenu d’un cancer chez une personne transplantée rénale est multiplié par 4.
Ce qui se justifie par le fait que l’immunosuppression entraîne une diminution des capacités d'élimination de la prolifération de cellules cancéreuses par le système immunitaire du patient. On parle donc de molécules cancérogènes. Elles favorisent parfois la survenue de tumeurs de la peau ou de lymphomes (tumeurs du système lymphatique, partie du système immunitaire).
Par ailleurs, certains immunosuppresseurs surtout les inhibiteurs de la calcineurine comme la ciclosporine et le tacrolimus sont deux agents qui accélèrent la croissance de la tumeur et l’apparition de métastases sur le greffon par exemple : foyers de cellules cancéreuses se développant sur un autre organe que celui initialement touché. Ce type d’immunosuppresseurs sont alors capables d’induire une mutagénèse cellulaire, processus de mutation d’un gène d’une cellule qui va entraîner sa multiplication à outrance, qui est à l’origine de tout cancer.
3) Le risque de maladies cardio-vasculaires (maladies du coeur et des vaisseaux sanguins) : une source de perturbation du fonctionnement du greffon rénal
Les immunosuppresseurs possèdent aussi une toxicité cardio-vasculaire par leurs effets secondaires. Tout comme le cancer, les maladies cardio-vasculaires sont à l’origine des principales causes de décès chez les personnes ayant reçues une greffe de rein. Ils entraînent pour la plupart l’augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères (même au repos), il s’agit de l’hypertension artérielle. Cette pathologie a des conséquences néfastes sur le transplanté puisqu’étant donné que le sang exerce une pression plus forte sur la paroi des artères, celles-ci s’en trouvent fragilisées et plus exposées au risque de blocage. Ce qui peut alors conduire à la destruction du muscle cardiaque, si celui-ci n’est pas suffisamment irrigué, aussi appelée infarctus du myocarde ou crise cardiaque.
Il y a donc intérêt à cibler les traitements anti-rejet qui limiteront au mieux le risque de complications tardives. La prévention repose sur La diversification des traitements immunosuppresseurs actuellement disponibles permettant de proposer des combinaisons immunosuppressives à néphrotoxicité réduite et à faible risque immunologique pour le receveur.
En conclusion, l’évolution d’une transplantation rénale vers ces complications, précoces ou tardives, est fonction de multiples facteurs qui comprennent le choix du receveur et du donneur, les conditions de prélèvement et de conservation du greffon, le traitement immunosuppresseur administré et la qualité du suivi post-greffe. L’organisation d‘une équipe multidisciplinaire composée de chirurgien, néphrologue, radiologue est essentielle pour la prise en charge optimale de ces complications, dont le diagnostic précis et précoce doit être apporté par le radiologue, grâce à l'imagerie médicale qui permet d'explorer en profondeur les tissus d'un individu. En effet, la détection et la mise en place d'un traitement précoce à titre préventif de toute complication peuvent réduire les risques de présenter la perte du greffon. Même si les réactions possibles de l'organisme, citées précédemment, à une transplantation rénale ne nécessitent pas obligatoirement de ré-intervention, elles peuvent toutefois engager le pronostic vital et fonctionnel du greffon. Il paraît donc essentiel de prévoir une surveillance du greffé, par le biais d'examens systématiques, d'autant plus que la plupart des complications post-greffe sont asymptomatiques. Si vous êtes alors vous-même un transplanté, vous avez plusieurs responsabilités afin de veiller à rester en bonne santé, ce qui participera à la réduction du risque d'apparition des réactions énoncées et aussi à la garantie d'une longue vie pour l'organe greffé.
